El pilar básico del equipo multidisciplinar encargado de los cuidados paliativos: el farmacéutico

Según la OMS, los Cuidados Paliativos se definen como “la atención específica, activa e integral que deben recibir los enfermos con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y sus familias, atendiendo a todas sus necesidades, siendo primordial el control del dolory de otros síntomas, así como de los problemas psicológicos, sociales y espirituales del paciente”.

La IASP (International Association for the Study of Pain) define dolor como “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión real o potencial de los tejidos, o que se describe como producida por dicha lesión”. Por lo que será siempre subjetivo y dependerá en gran medida de la persona que lo padece.

Con estas definiciones podemos resumir que los cuidados paliativos se deben centrar en el control del dolor (teniendo en cuenta todos sus tipos, intensidades y posibles medidas) y otros síntomas, cuya finalidad será mejorar la vida del paciente cuya esperanza de vida es corta.  La atención paliativa debe proporcionarse desde todos los ámbitos asistenciales, desde la Atención Primaria, pasando por la Atención Hospitalaria y hasta la Atención Sociosanitaria. Ya que los enfermos en situación avanzada de su enfermedad presentan una alta demanda con implicación de todos los niveles asistenciales del sistema sanitario. Por lo tanto, tengo que resaltar que el farmacéutico se encuentra en todos y cada uno de estos ámbitos.

Primero es interesante destacar que este tipo de pacientes requieren un tratamiento farmacológico muy amplio y exigente, ya que, generalmente, son situaciones de polimedicación y la conciliación de esta es primordial para evitar un agravamiento de las enfermedades existentes o potenciar la aparición de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs). Por lo tanto, el experto en el medicamento, como es el farmacéutico, deberá conciliar la medicación y actualizarla constantemente a la situación del paciente. Asimismo, en estos pacientes terminales habrá que valorar el tratamiento farmacológico generalmente según el riesgo/beneficio potencial para el paciente, pensando siempre en la mejora de calidad de este.

En segundo lugar, debemos tener en cuenta que la mayoría de los medicamentos usados en los Cuidados Paliativos son opioides o derivados de estos, y por lo tanto habrá que tener muy en cuenta las RAMs más frecuentes y monitorizar al paciente para asegurarnos que el cuidado verdaderamente está controlando, que el dolor disminuye y se ve mejorada la calidad de vida del paciente. Otro papel primordial es el de los analgésicos coadyuvantes, como son los antidepresivos o los bifosfonatos entre otros, utilizados cuando la fisiopatología del dolor indica una baja respuesta a los opioides y para reducir sus efectos secundarios.

Todo ello debe estar valorado por un equipo multidisciplinar, donde el farmacéutico será uno de los pilares más importantes, revisando los parámetros físicos y psíquicos del paciente en cuanto al dolor y sus enfermedades concomitantes, con ayuda de la medicación más acorde a sus necesidades. Valorando siempre el riesgo/beneficio de todo el tratamiento y conciliación de este con las enfermedades crónicas que padece.

En estos pacientes no solo hay que tener en cuenta el tratamiento del dolor, si no que generalmente como ya hemos comentado anteriormente poseen tratamientos farmacológicos complejos por padecer numerosas enfermedades, ya bien sean crónicas o agudas. Todo ello puede provocarle síntomas digestivos tales como el estreñimiento, diarrea y pérdida de apetito, debidos al tratamiento farmacológico o por la fisiopatología de la enfermedad. Aquí, el farmacéutico, también tendrá un papel clave para determinar la sustitución o retirada de algún fármaco por presencia de estas situaciones, como RAMs, o la incorporación de un tratamiento para combatir la fisopatología de la enfermedad (por ejemplo, incluir laxantes en caso de estreñimiento o antieméticos en caso de vómitos y nauseas), con el fin de mejorar la situación terminal del paciente.

También me gustaría destacar al profesional farmacéutico comunitario, ya que también existe este tipo de pacientes en sus domicilios. Los familiares son los que recogen la medicación y los alimentos especiales para este tipo de pacientes. Suelen acudir a la farmacia con consultas y dudas sobre el estado del paciente. Aquí los farmacéuticos deberán aconsejar sobre cuidados básicos de pacientes encamados (como evitar la aparición de úlceras, cuidados de pequeñas úlceras que las enfermeras no dan importancia, evitar problemas de alimentación o deshidratación, entre muchas otras). Las recomendaciones del Comité de Ministros de los Estados Miembros sobre los cuidados paliativos (Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of palliative care) señalan la necesidad de apoyar a las familias y demás cuidadores informales, y considera el hogar como el mejor lugar, en muchos casos, para proporcionar los Cuidados Paliativos. Por lo que sobre el farmacéutico recae una gran responsabilidad para no solo ayudar al paciente en cuidados paliativos, sino también a tranquilizar y resolver dudas de los familiares y cuidadores.

Otro tema primordial a mencionar son los síntomas neuropsicológicos como pueden ser el insomnio o el delirio. En este último me gustaría detenerme ya que lo considero muy importante y muchas veces puede ser evitado o mitigado. Para este síntoma, el equipo multidisciplinar del que ya hemos hablado debe estar concienciado de su definición y de la carga profesional que el farmacéutico puede soportar para definir las posibles soluciones farmacológicas y no farmacológicas para minimizar o prevenir estos síntomas.

El delirio se caracteriza por la alteración del estado de consciencia y atención, pérdida de memoria y desorientación en el tiempo y espacio. Suele ser multifactorial y no solo afecta a la conducta autolesiva o agresiva del paciente, si no que va más allá. Ya que puede provocar una estancia en UCI más prolongada de lo necesario y por lo tanto esa calidad de vida de la que hablábamos antes no se vería mejorada. Aquí el farmacéutico puede tomar medidas para prevenir o minimizar la aparición del delirio. Recomendar a familiares o personal sanitario a mejorar las funciones cognitivas con el uso de luz natural, identificarse y hablar con el paciente, evitar la privación del sueño con ruidos o entradas a la habitación del paciente en horas no apropiadas, facilitar el uso de gafas o audífonos en caso de que el paciente las necesite, entre otras. Si nos centramos en el tratamiento farmacológico, como intervenciones generales debemos de utilizar protocolos adecuados con sedaciones variables dependiendo de las circunstancias, siempre sin abusar de ella, usando preferentemente dosis intermitentes a las infusiones continuas, ya que esto le permitirá al paciente situarse en el tiempo-espacio, que como ya hemos dicho antes es una característica que un paciente con delirio no es capaz de lograr. Además, habrá que presentar especial control a los fármacos predisponentes de delirio como son los antihistamínicos de 2º generación, drogas de abuso como el alcohol o la nicotina (generan el síndrome de abstinencia) y fármacos que provocan alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas como hipoglucemia o uremia.

Podemos destacar la importancia de la revisión constante de las estrategias terapéuticas, adaptándolas a las necesidades del paciente en cada momento. De manera que el farmacéutico debe seguir presente a lo largo del tiempo durante todo el cuidado paliativo, desde el inicio del tratamiento hasta el final, de ahí el título de mi redacción, el farmacéutico debe ser un pilar básico y fundamental en el equipo multidisciplinar que atiende a los pacientes en cuidados paliativos.

Para finalizar me gustaría citar algunas medidas que se podrían incluir dentro del programa de control del paciente en cuidados paliativos, donde el farmacéutico podría aportar información relevante al médico u otros profesionales sanitarios dentro del equipo multidisciplinar, rebajando la carga profesional que poseen en determinadas situaciones otros sanitarios y mejorando la atención al paciente agilizando los procesos de espera. Por ejemplo, a todos los pacientes en estos cuidados domiciliarios asignarles una farmacia con un farmacéutico responsable (a elección o la más próxima a su domicilio, puesto que siempre será más accesible una farmacia comunitaria que un hospital a cualquier paciente, por cercanía y número de estas), el cual llevará periódicamente la evaluación de su dolor y revisión del tratamiento. Para ello se ayudará de una escala numérica del valor del dolor del 1 al 10, donde el 10 sería un dolor máximo alcanzable y un 0 nada de dolor. Un inventario de deterioro y funcionamiento con numerosas cuestiones que se le realizarán al paciente para comprobar su autonomía durante el proceso paliativo y del dolor, y del cual también se podrán sacar factores predisponentes al delirio o psicoemocionales como la depresión. Puesto que la calidad de vida está íntimamente relacionada con el control del dolor, también se deberá llevar a cabo un cuestionario breve para la evaluación del dolor. Creo pertinente que también se debería llevar a cabo un cuestionario a los familiares o cuidadores encargados de esa persona, cuya finalidad será comprobar la veracidad del problema del paciente y la forma en la que se percibe el problema en las personas que lo rodean. Mediante una entrevista y tras examinar todos estos datos recogidos se concertará una cita para exponer los resultados y las medidas a tomar, personalizando cada una de las decisiones al paciente y situación concreta.

Como última recomendación debemos indagar en la información al paciente, cuidadores, familiares y personal sanitario sobre el uso de los opioides, que como hemos visto, es el tratamiento base en estas situaciones. Se debe indicar los posibles efectos adversos y medidas para subsanarlas, también facilitar medidas para comunicarlas, ya bien sea al farmacéutico, médico o enfermero. Aclarar dudas sobre posologías o posibilidad de automedicación (concienciación sobre esto último) en caso de dolor, definiendo pautas/protocolos adecuadas a seguir en función de diferentes casos. Asimismo es importante que conozcan como reconocer casos de sobredosis o cómo evitar interacciones, revisando la medicación del paciente y diseñándole una pauta posológica adecuada para evitarlo.

 

Por todo esto, el farmacéutico es un profesional más que cualificado para velar por la seguridad del paciente en cuidado paliativo, y que, ayudado de un buen equipo multidisciplinar, asegurarán una mejora de la calidad de vida, fomentando su autonomía y mejorando su estado psicológico, que en estas situaciones también se ve alterado. Completando así la definición de Cuidado Paliativo ideal.

 

María López Sánchez

(Este trabajo ha sido galardonado con el Primer premio en el VI Concurso de ensayo para alumnos de Farmacia organizado por AEFAS en colaboración con la FEEF y Correo Farmacéutico)

 

2019-03-12T08:58:48+00:0006/03/2019|