En primer lugar, hemos de considerar la fuente jurídica empleada, algo habitual por parte de los últimos gobiernos de la nación y muy especialmente de este último gobierno, la utilización del mecanismo del RDL. En este caso, podría ser jurídicamente correcta, pero políticamente controvertible en la medida en que traslada al Ejecutivo decisiones que, en principio, podrían haberse debatido con más calma en el Legislativo, al que. en cierto modo, se le usurpa la posibilidad de mejorar aspectos concretos de este RDL. El tema es materia ordinaria de legislación, no de reserva de ley orgánica, y podía haberse tramitado en su formato de ley por vía ordinaria o de urgencia parlamentaria. El contenido del RDL no altera la estructura básica del Sistema Nacional de Salud ni los derechos fundamentales, sino que modifica porcentajes y topes dentro de un régimen ya previsto en la Ley 1/2015 (copago farmacéutico ambulatorio). Por lo que consideramos que no hay proporcionalidad al legislarlo con RDL.
- Introducción
El reciente Real Decreto‑Ley que reforma el régimen de copago farmacéutico en el Sistema Nacional de Salud (SNS) constituye un ejercicio relevante de política sanitaria que combina imperativos de equidad, sostenibilidad y respuesta a la crisis económica derivada del contexto geopolítico internacional, aun no siendo éste el único de los problemas reales de la microeconomía en nuestro país.
Desde la perspectiva de la bioética personalista con fundamentación ontológica moderna, el texto normativo merece un análisis crítico que no se limite a valorar exclusivamente su técnica redistributiva, sino que cuestione si la norma sitúa a la persona —en sentido ontológico y no solo funcional— como el criterio último de toda medida sanitaria.
Tomando como referencia la bioética personalista con fundamentación ontológica moderna formulada por autores como: Karol Wojtyla, Elio Sgreccia, Edmund D. Pellegrino, Robert Spaemann y Juan Manuel Burgos, este artículo analiza la legitimidad ética del modelo de copago reformado, mostrando tanto sus avances como sus límites estructurales frente a una concepción de la salud que debe ser considerado un bien básico y el acceso a los medicamentos como una condición de ejercicio de la dignidad humana.
- Persona, dignidad y acceso a la salud: el marco personalista
La bioética personalista con fundamentación ontológica, parte de la afirmación de que la persona es un fin en sí misma, no un medio de logro económico ni un instrumento de política de costes. Como recuerda Sgreccia, el punto de partida de toda reflexión moral es la persona humana integral, “no solamente como instancia biológica, sino como sujeto de actos y valores” (Sgreccia, 2007, p. 19; 2011). En este contexto, la salud no es un bien meramente técnico, sino un componente esencial de la integridad personal y de la capacidad de vivir de forma plena una vida humana.
Para Pellegrino, la relación médico‑paciente es una relación de obligación moral, donde el profesional se encuentra comprometido con el bien del paciente, entendido éste como “la realización de la naturaleza humana” (Pellegrino & Thomasma, 1988; Pellegrino, 1991). En un registro análogo, Spaemann subraya que la dignidad no es simplemente un atributo adquirido, sino una condición ontológica ligada a la pertenencia de todo ser humano a la comunidad de personas (Spaemann, 2005). Esta dignidad se vulnera cuando se trata al sujeto como simple “usuario” de un sistema, más que como una persona con vulnerabilidades y por tanto, con necesidades estructurales.
Desde esta perspectiva, el acceso a medicamentos esenciales adquiere categoría de bien básico, cuyo condicionamiento económico introduce una tensión ética fundamental: la mediación de la renta entre la necesidad sanitaria y su satisfacción.
Asimismo, San Juan Pablo II insiste en que la dignidad de la persona es inviolable, incluso en la enfermedad, la vejez o el estado terminal, y que la medicina debe estar siempre al servicio de la vida y de la integración de la persona, no al servicio de criterios económicos o de eficiencia (Karol Wojtyla, 2005, 2004). Desde esta perspectiva, el acceso a los cuidados y a los medicamentos esenciales no puede depender de la capacidad económica, sino ser una exigencia de la misma dignidad humana. Juan Manuel Burgos, en su propuesta de personalismo integral, sostiene que la persona debe concebirse como un sujeto de sentido y responsabilidad, nunca como un mero “usuario” del sistema sanitario; por tanto, cualquier política sanitaria, incluida la regulación de copagos, debe ser juzgada a la luz de si realmente promueve la realización del bien de la persona y no la convierte en portadora de costes (Burgos, 2020, 2025). Esta visión exige que la necesidad terapéutica prevalezca sobre la lógica de la aportación económica.
- Bien común, justicia y equidad en el copago farmacéutico
El preámbulo del Real Decreto‑Ley reconoce que el acceso a los medicamentos es “un elemento esencial del derecho a la protección de la salud” y que la aportación de los usuarios debe equilibrarse entre equidad y uso racional. Estas referencias se aproximan a la noción de bien común elaborada por la tradición personalista, donde el bien común no se reduce a la eficiencia económica, sino que reclama condiciones que permitan a todos los ciudadanos desarrollar plenamente su vida.
En este sentido, la reforma introduce mejoras relevantes:
- Mayor progresividad en los porcentajes de copago según renta.
- Mayor número de tramos de renta y topes máximos mensuales.
- Reforzamiento de la exención de los colectivos más vulnerables (pensionistas con mínimas capacidades, ingresos vitales, desempleo, etc.).
Estas medidas responden, en términos esquemáticos, a un criterio de justicia distributiva personalista: quienes disponen de menos recursos económicos deben soportar una menor carga, y quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad (enfermedad crónica, dependencia económica) requieren una protección especial (Sgreccia, 2011; Pellegrino & Thomasma, 1988).
Sin embargo, la limitación estructural del texto reside en que:
- El criterio dominante sigue siendo la capacidad de pago, más que la necesidad clínica.
- El concepto de necesidad terapéutica se menciona en el texto, pero no se configura como una cláusula previa al copago, que sigue aplicándose incluso a medicamentos esenciales para pacientes con enfermedades crónicas.
Desde una ética personalista ontológica, esto implica que la norma se sitúa en un situación intermedia entre una lógica del derecho a la salud y una lógica de corresponsabilidad económica, sin que prevalezca plenamente la primacía del bien de la persona.
- Vulnerabilidad, adherencia y peligro de “exclusión silenciosa”
El texto normativo reconoce explícitamente que un copago inadecuadamente diseñado y calibrado puede afectar a la adherencia terapéutica, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas o con menor capacidad económica. Esta referencia se ajusta a la tradicional preocupación personalista por la vulnerabilidad, entendida como una condición inherente al ser humano que exige protección prioritaria y no evaluación meramente actuarial.
La incorporación de topes máximos mensuales y de topes progresivos para trabajadores activos y pensionistas de rentas bajas representa una respuesta directa a esta vulnerabilidad. Sin embargo, la ética personalista exigiría ir más allá:
- No solo limitar la carga económica, sino reconocer que, en determinadas condiciones (enfermedad grave, cronicidad intensiva), el acceso a medicamentos debería ser prácticamente exento de cualquier barrera económica.
- Anticipar la posibilidad de exclusión silenciosa, es decir, pacientes que reducen o abandonan un tratamiento antes de alcanzar el tope, por la percepción del esfuerzo económico acumulado.
En este sentido, la relación del copago como herramienta de uso racional colisiona con el principio de protección de la vulnerabilidad, que para Sgreccia implica evitar que la articulación de sistemas de salud transforme la necesidad en un mero objeto de cálculo económico (Sgreccia, 2011; cf. Pellegrino, 1991).
- Corresponsabilidad y límites de la “responsabilización” del paciente
El texto justifica el copago como un mecanismo de corresponsabilidad en el uso de los recursos sanitarios. Esta idea puede encajar en una visión personalista, siempre que la corresponsabilidad no se entienda como transferencia de responsabilidad económica al paciente, sino como responsabilidad compartida entre ciudadanos, profesionales y Estado.
Para Pellegrino, la moralidad médica se funda en la responsabilidad del profesional hacia la persona enferma, no en la responsabilidad del paciente frente al sistema. En un marco de salud pública, el personalismo exige que la responsabilidad económica del Estado se ejerza sin trasladar al enfermo la gestión de su propia condición clínica como problema de coste (Pellegrino, 1991; Spaemann, 2005).
El Estado (como instancia superior y coordinadora del sistema) debe asumir la responsabilidad de la financiación. El paciente no ha de ser reducido a un “gestor de gastos”, sino que se le debe garantizar una atención según su necesidad, sin que la decisión clínica quede condicionada a su capacidad económica. La subsidiariedad no es sólo un principio técnico-administrativo, sino que ha de ser fundamento de la relación entre el individuo, las comunidades intermedias y el Estado. (Delsol, 1999).
En el Real Decreto‑Ley, el riesgo consiste en que:
- La “corresponsabilidad” se interprete como responsabilidad económica del paciente, más que como un compromiso social del conjunto del sistema.
- La necesidad terapéutica real se diluya en una lógica de precaución frente al “abuso” o “uso inadecuado”, sin que el texto defina claramente qué cuenta como abuso frente a la necesidad estructural.
Desde una perspectiva personalista ontológica, el copago debería ser residual y cautivo, limitado a contextos donde el uso pueda ser objeto de elección racional, y nunca constituir una barrera a la satisfacción de necesidades ordinarias de salud.
- Bien común, eficiencia y riesgo de utilitarismo encubierto
El propio texto reconoce que la reforma del copago es también un instrumento de eficiencia económica y de sostenibilidad, al evitar hospitalizaciones y complicaciones derivadas de la interrupción de tratamientos. Esta conexión entre salud individual y bien común es coherente con la tradición personalista ontológica moderna, según la cual la salud pública es inseparable de la responsabilidad social hacia la comunidad (Sgreccia, 2011; Pellegrino & Thomasma, 1988).
Sin embargo, la colocación del manido argumento de eficiencia como criterio de legitimación importante introduce una ambivalencia:
- El valor de la persona no debería depender de su potencial impacto presupuestario.
- Justificar la protección de la adherencia porque “reduce costes futuros” puede derivar en una validez condicional de la atención sanitaria.
En términos de Spaemann, esto desplaza el criterio moral de la dignidad a la utilidad, y amenaza con transformar la relación médico‑paciente en una relación de gestión de riesgos más que de un servicio incondicional dirigido hacia el bien del otro (Spaemann, 2005; Pellegrino, 1991). Desde esta perspectiva, la norma es éticamente correcta en su intención, pero inestable en su fundamento, porque funde principios de derecho a la salud con principios de eficiencia económica sin una jerarquía clara.
- Conclusión: una reforma éticamente insuficiente en su fundamento
En síntesis, el Real Decreto‑Ley supone un avance significativo en la corrección de inequidades previas: amplía la protección de personas pobres, refuerza la exención de aquellos pensionistas vulnerables, introduce topes que limitan la carga acumulada y reconoce explícitamente el riesgo de vulnerar la adherencia terapéutica.
No obstante, desde una ética personalista con fundamentación ontológica:
- El modelo no garantiza plenamente la prioridad de la necesidad clínica frente al criterio de renta.
- La óptica de la barrera económica y la corresponsabilidad financiera persiste, incluso en contextos de enfermedad crónica.
- La justificación utilitarista por eficiencia económica contamina el principio de dignidad, sin que apenas se articule una lógica de bien básico irreductiblemente vinculada a la persona.
En definitiva, el Real Decreto‑Ley puede ser considerado jurídicamente acertado y políticamente prudente, pero insuficiente en términos de coherencia personalista. La lógica del copago sigue siendo una medición económica de la necesidad, no una estructura de protección de la persona en su vulnerabilidad. La reforma, en su forma actual, se sitúa en un punto intermedio entre la razón de Estado y el derecho de la persona, sin que el segundo alcance el protagonismo que el personalismo ontológico exigiría.
Referencias básicas
- BURGOS. Juan Manuel. Ética de las personas, 2025.
- DELSOL, Chantal. El Estado subsidiario. El principio de subsidiariedad en las bases de cualquier constitución federal, 1999.
- PELEGRINO, Edmund D. (1991). The Virtues in Medical Practice. Oxford University Press.
- PELEGRINO, Edmund D. – THOMASMA, David C. (1988). For the Patient’s Good: The Recovery of Conscience in Medicine. Oxford University Press.
- SGRECCIA, Elio (2007). Manuale di Bioetica. Vol. I. Fondamenti di bioetica. Vita e Pensiero.
- SGRECCIA, Elio (2011). Textbook of Bioethics (en colaboración con M. M. de la Cuesta). Paulist Press.
- SPAEMANN, Robert (2005). Happiness and Benevolence. The Catholic University of America Press.
- WOJTYLA K. Evangelium Vitae, 1995; discursos a la Asociación Médica Mundial, 1983, Veritatis Splendor, 90,1993.
José Ignacio Centenera Jaraba
Vicepresidente de AEFAS
Dr. en Farmacia. Máster en Farmacoeconomía y análisis del uso de los medicamentos. Máster en Bioética. Profesor de Bioética UFV